STIMA DEI COSTI

La programmazione dei servizi non può prescindere dalla valutazione delle risorse disponibili e dal costo degli interventi attivati. Non abbiamo trovato alcuna indagine italiana sul costo dei servizi per l’Autismo/DPS in età adulta. In assenza di una linea metodologica già collaudata, abbiamo scelto di

basarci sul costo dei singoli interventi attivati per ciascun soggetto, combinando attività svolte da professionisti diversi, in strutture ed Enti diversi, di durata variabile a seconda del soggetto. Riteniamo necessario verificare con ulteriori approfondimenti e acquisendo il parere di esperti, la validità della metodologia utilizzata e gli eventuali correttivi.
Spesso abbiamo avuto l’impressione di dover comporre un puzzle di cui non erano disponibili alcuni pezzi e dove talora gli stessi pezzi avevano un valore differente.

Abbiamo comunque ricomposto il puzzle con le informazioni disponibili, sommando per ciascun soggetto i costi (reali o stimati) degli interventi che i diversi Enti avevano attivato.
I “centri di costo” considerati sono stati i seguenti:
1. Sanitario (spese sostenute dall’Azienda Sanitaria);
2. Socio-assistenziale (spese sostenute dagli Enti gestori delle funzioni socioassistenziali);
3. Ente Locale (in genere, si trattava dei costi per l’assistente comunale, per i soggetti che ancora frequentavano la scuola superiore);
4. Scuola (costo dei docenti di sostegno, per i soggetti che ancora frequentavano la scuola superiore);
5. Altri “centri di costo” (Centro di formazione professionale, progetti finanziati dalla Regione, da Privati e Associazioni)
Per quanto riguarda gli interventi sanitari sono stati conteggiati i costi del personale dipendente dall’ASL, moltiplicando il costo orario (indicato dagli Uffici Amministrativi) del singolo operatore per il numero delle ore che gli operatori avevano dedicato, a ciascun soggetto, nel 2007, per attività dirette o indirette (relazioni, discussione di casi). In alcuni casi, è stata invece fatta una stima sulla base del costo totale di un certo servizio (per esempio, nel caso del Centro Diurno del Servizio di Salute Mentale). Inoltre, è stata conteggiata la quota sanitaria prevista dalle rette dei Centri Diurni e Residenziali e l’eventuale spesa per altri tipi di servizi attivati da strutture convenzionate con l’Azienda Sanitaria.
Per quanto riguarda gli interventi socio-assistenziali, sono stati conteggiati i costi del personale dipendente moltiplicando il costo orario del singolo operatore per il numero delle ore che gli operatori avevano dedicato, a ciascun soggetto, nel 2007, per attività dirette o indirette (relazioni, discussione di casi). Inoltre, è stata conteggiata la quota socioassistenziale (costo per l’Ente Gestore) delle rette dei Centri Diurni e Residenziali.
I costi per l’Ente locale (aggiuntivi a quelli che i Comuni versano agli Enti gestori, conteggiato come costi “socio-assistenziali”) si limitano, nella nostra casistica, a quelli dell’assistente per l’autonomia nella scuola, calcolato moltiplicando il costo orario per il numero di ore effettive nei 10 mesi di frequenza scolastica.
I costi per la scuola sono stati limitati a quelli dell’insegnante di sostegno facendo una stima del costo per ciascuno dei soggetti considerati, basandosi sul costo annuo di un insegnate di sostegno a tempo pieno nella scuola superiore (18 ore).
La voce “Altri centri di costo” è stata inclusa per evidenziare i costi di attività di supporto, in prevalenza rivolti alla gestione del tempo libero o in servizi di sollievo alla famiglia, che in uno dei territori vengono organizzate da un’associazione di famigliari, con fondi regionali (Assessorato al Welfare, fondi Legge 104/92), privati e di una fondazione bancaria. In questa
categoria sono stati anche inseriti, per un soggetto, i costi del corso di formazione professionale frequentato (questi costi vengono coperti dalla Regione o dalla Provincia, in questo caso si trattava di un progetto sostenuto da fondi erogati dall’Unione Europea.).
Non sono stati conteggiati i costi delle pensioni di invalidità e dell’accompagnamento (il dato non era per tutti disponibile). Inoltre, per la quota socio-assistenziale dei centri diurni o residenziali non è stata considerata l’eventuale compartecipazione della spesa da parte della famiglia. I dati raccolti vengono presentati nelle Tabelle 9-15.




Osservando i dati relativi ai costi, possiamo effettuare alcuni confronti e fare alcune ipotesi sulla qualità e la quantità delle prestazioni erogate dai servizi durante l’anno 2007; possiamo inoltre distinguere e riflettere sulle differenze nel tipo di interventi effettuati in base al livello di ritardo mentale dei soggetti, nonché sulle differenze nelle modalità di assistenza e di cura delle tre ex ASL esaminate (ex ASL 15, ex ASL 16 e ex ASL 17).

COSTI TOTALI DELLA CN1
Analizzando nel dettaglio i costi totali della CN1, osserviamo (Tabella 9) che la spesa totale per i 49 soggetti con diagnosi D.P.S. individuati, relativa all’anno 2007 è di € 787.766, con una spesa media annua di € 15.378. Queste cifre sono state calcolate sommando le spese del servizio sanitario, del servizio socio-assistenziale, della scuola, del comune e di altri centri di
costo (come associazioni di famigliari, scuole professionali, progetti regionali). La cifra indicativa della spesa media annua per soggetto è stata calcolata effettuando la media aritmetica sul numero totale di soggetti individuati, compresi quelli che non hanno ricevuto interventi. Se escludiamo questi ultimi il costo medio risulta di € 17.904.
La Tabella 10 indica il Centro di costo che interviene finanziariamente nella presa in carico dei soggetti per i quali sono attivi interventi. Per ogni soggetto possono essere coinvolti più Centri di costo, sia perché il soggetto è seguito con interventi diversi (sanitari, sociali, scolastici) sia perché uno stesso intervento può coinvolgere più Centri di costo (per esempio, quota sanitaria e sociale dei centri diurni oppure insegnante e assistente comunale per i soggetti che vanno a scuola).
In tutta la CN1 risultano 41 soggetti seguiti nel 2007 dal Servizio Sanitario con una spesa di € 345.516 (€ 8.247 in media a persona); gli interventi sanitari sono in realtà attivi per 34 soggetti (si veda tabella 6, in cui sono comprese le quote sanitarie dei Centri Diurni); nella Tabella 19 vengono indicati anche i Costi sostenuti dal Servizio Sanitario per i 7 soggetti inseriti in strutture residenziali. I costi per l’ente sanitario rappresentano il 43,9 % del totale dei costi stimati. Sono invece 26 i soggetti per i quali sono attivi interventi a carico dal Servizio Socio-assistenziale, con una spesa stimata di € 145.173 (media € 5.584), che rappresenta il 18% della spesa complessiva.
Altri costi stimati riguardano la spesa, per i ragazzi che ancora frequentano la scuola superiore, a carico della scuola (insegnanti di sostegno per 11 soggetti), che sono pari al 27%
del totale (€ 218.733) e dei Comuni (assistenti per le autonomie per 8 soggetti), pari al 6% del totale (€ 47.520). La voce “Altro” in Tabella 10 riporta la spesa sostenuta per attività di gestione del tempo libero e di “tregua” (gestiti con fondi pubblici e propri da una Associazione locale di genitori) e di formazione professionale (fondi Unione Europea).
Per quanto riguarda le voci di spesa oltre a quanto detto in precedenza (si vedano anche le Tabelle 6 e 8 A, B, C), va sottolineato che Servizio Sanitario è al momento il maggior sostenitore economico per questi pazienti: il Servizio Sanitario sostiene, oltre alla spesa delle prestazioni di Psicologi, Psichiatri, Neuropsichiatri ed Educatori sanitari, le quote sanitarie per le persone domiciliate nelle strutture residenziali, e nei centri diurni gestiti (direttamente o in convenzione con il privato sociale) dai Consorzi socio-assistenziali. In media la quota sanitaria giornaliera per ogni soggetto che usufruisce del Centro Diurno è di € 99; la quota giornaliera per il Servizio Socio-assistenziale è invece di circa € 31. Peraltro, la spesa totale del Servizio Socio-assistenziale è rappresentata per la quasi totalità dalla quota sociale dei Centri Diurni che risultano essere al momento la risposta assistenziale più consueta ai soggetti con Autismo/D.P.S.
Una parte importante della spesa sanitaria si riferisce alla spesa per i soggetti domiciliati in struttura residenziale o in casa-famiglia, che ammonta, per 7 soggetti, a € 87.188 (oltre il 25% della spesa a carico delle ASL).

DIFFERENZE FRA EX ASL
Scendendo maggiormente nel dettaglio, è possibile notare alcune differenze tra le ex ASL analizzate; per quanto riguarda i costi totali, questi appaiono a prima vista ripartiti in modo anaologo tra le tre Asl: € 251.857 per l’ ex Asl 15, € 299.019 per l’ ex Asl 16 e € 236.890 per l’ ex Asl 17; tuttavia, considerando la spesa media per soggetto l’ ex Asl 15 spende circa € 6000-7000 in più rispetto alle altre Asl (spesa media annua per caso di € 20.988 superiore sia a quella della ex Asl 16 (spesa media annua per caso: € 14.950) che a quella dell’ ex Asl 17, (spesa media annua di € 13.935).
Il dato relativo alle differenze di costi nei tre territori va letto con riferimento sia ai diversi interventi che vengono attivati, sia all’età dei soggetti che, come indicato nella Tabella 4B è più giovane per le ex ASL 15 e 17.
Illustreremo ora la distribuzione dei costi fra differenti tipi di servizi, suddividendo per ogni centro di costo, le varie tipologie di interventi attivi e la relativa spesa per l’anno 2007. Abbiamo distinto nel dettaglio le spesa relativa al Servizio Sanitario e Socio Assistenziale, le spese relative alla scuola (sia per gli insegnanti di sostegno che per le assistenti comunali) e la spesa riferibile ad altri centri di costo, suddividendo i costi per ogni ex Asl (Tabelle 11, 13, 15 e 16).

Costi sanitari
La spesa sanitaria rappresenta, come abbiamo visto, circa il 44% della spesa totale (Tabella 13), con differenze tra i tre territori che vanno dal 30% della ex 17 al 43% della ex 15 e al 55% della ex 16. Tra i soggetti della ex 16 tuttavia il 55% ha più di 23 anni (contro circa il 17% delle altre due ex ASL): una parte dei soggetti più giovani frequentano la scuola superiore e ciò può ridurre il bisogno di attivare altri interenti socio-sanitari.
Un dato che merita un approfondimento è quello relativa alla distribuzione della spesa sanitaria nelle tre ex ASL in funzione del livello di ritardo mentale (Tabelle 12 A, B e C).
Nelle ex ASL 15 e 17 la spesa sanitaria è concentrata sui soggetti con ritardo più grave che assorbe rispettivamente l’84.2 % e il 53.7 % della spesa, contro il 17% della ex 16. Ciò è dovuto, almeno in parte, alla maggiore presenza di soggetti con ritardo grave nelle due ex ASL 15 e 17.
Considerando il dato della ex Asl 15 (Tabella 12 A), il Servizio Sanitario ha speso in totale, per 9 soggetti (su 12) € 108.284 (media di circa 12.000 €). In questa cifra sono calcolate le quote sanitarie per le prestazioni di: Psicologi, Psichiatri e Neuropsichiatri; le quote per i Centri diurni socio-assistenziali e per le Strutture residenziali.
Il Servizio Sanitario della Ex Asl 16 (Tabella 12 B), ha speso in totale per 17 soggetti (su 20) € 165.435 (media di circa 9.700 €). In questa cifra sono compresi i costi di: Psichiatri, Neuropsichiatri, Psicologo del Servizio di Psicologia, Psicologo ed Educatrice dell’Ambulatorio Autismo e le spese relative alla retta sanitaria per i Centri Diurni e per le Strutture Residenziali.
Il Servizio Sanitario della Ex Asl 17 (Tabella 12 C) ha speso in totale, per 15 soggetti (su 17), € 71.797 (media di circa 4.700 € ). In questa cifra sono compresi i costi delle prestazioni di Psichiatri, Neuropsichiatri, Psicologo Ambulatorio Autismo (relativamente ad un solo soggetto) e le spese relative alla retta sanitaria per i Centri Diurni e per le Strutture Residenziali.
Costi Socio-assistenziali
Il Servizio Socioassistenziale della Ex Asl 15 (Tabelle 13 e 14 A) ha speso in totale € 45.167 (per n° 5 soggetti su 12, tutti con associato ritardo Grave o gravissimo); in questa cifra sono
considerati i costi dei Centri Diurni, dell’Educativa Territoriale e delle Assistenti sociali. La spesa sociale in questo territorio rappresenta il 31% dei costi totali Il Servizio Socioassistenziale della Ex Asl 16 (Tabelle 13 e 14 B) ha speso in totale € 33.319
(per n°11 soggetti su 20; nessun utente con diagnosi di autismo senza associato ritardo mentale ha ricevuto prestazioni di tipo socio-assistenziale); questa quota comprende i costi dei Centri Diurni e dell’Educativa territoriale, delle Assistenti sociali e del Servizio di Inserimento lavorativo. La spesa sociale in questo territorio rappresenta circa il 23% dei costi totali.
Il Servizio Socioassistenziale della Ex Asl 17 (Tabelle 13 e 14 C) ha speso in totale € 66.687 (per n° 10 soggetti su 17). In questa cifra sono stati conteggiati i costi dei centri Diurni, dell’Educativa Territoriale e delle Assistenti Sociali. La spesa sociale in questo territorio rappresenta circa il 46% dei costi totali.
Costi frequenza scolastica
Per quanto concerne i costi della scuola, abbiamo effettuato un calcolo approssimativo per il costo dell’insegnante di sostegno e dell’assistente alle autonomie, conteggiando una media di 10 ore settimanali di insegnante di sostegno e altrettante di assistente per le autonomie ed escludendo questa spesa per tutti i soggetti ad alto funzionamento (Tabelle 15 e 16).
Per i soggetti residenti nella ex Asl 15 i costi totali relativi agli insegnanti di sostegno della Scuola (per 4 studenti) sono di € 80.586, quelli relativi agli assistenti alle autonomie sono di € 17.820. Per la ex 16 i costi totali relativi agli insegnanti di sostegno della Scuola (per 3 studenti) sono di € 57.561 quelli relativi agli assistenti alle autonomie sono di € 11.880. Per la ex Asl 17 (per 4 studenti) sono rispettivamente di € 80.586 (insegnante di sostegno) e di € 17.820 (assistenti alle autonomie). I costi per la frequenza scolastica rappresentano nelle tre ex ASL rispettivamente il 32% (ex 15), il 19.2% (ex 16) e il 34 % (ex 17).
Altri costi (formazione professionale e gestione tempo libero)
Nell’ex Asl 16 troviamo una spesa annua di € 30.824 (media annua per persona € 7.706) sostenuta da altri centri di costo, in particolare da un’Associazione di famigliari che, con fondi
pubblici e propri, ha erogato interventi specifici su 4 persone. Sono inoltre conteggiati una stima dei costi per la frequenza di una Scuola di formazione professionale per uno dei soggetti. Nelle ex Asl 15 e 17 non ci sono interventi e costi sostenuti da altri centri di costo di tipo privato.

DIFFERENZE FRA SOGGETTI CON LIVELLI INTELLETTIVI DIVERSI
Analizzeremo in questa parte le differenze più significative nell’erogazione delle prestazioni e nella spesa effettuata nel 2007 dai vari servizi per tipologie differenti di soggetti, distinguendo tra individui con sola diagnosi di autismo (autismo ad alto funzionamento) e individui con diagnosi di autismo/DPS con associato ritardo mentale di diverso grado.

DPS senza ritardo mentale ( soggetti ad alto funzionamento)
Abbiamo visto in precedenza che soggetti con diagnosi di Autismo/DPS senza associato R.M. sono 9. Gli interventi sanitari sono attivati per 6 soggetti su 9 (66,7%) e riguardano principalmente la Neuropsichiatria Infantile (44,5%) e in parte l’Ambulatorio Autismo e la Salute Mentale (Tabella 8 A). La spesa Sanitaria totale per i 6 soggetti ad alto funzionamento
è di € 14.234 (spesa media per persona € 2.372) e rappresenta il 4,2% dei costi sanitari.
Il confronto tra le tre ex Asl evidenzia una chiara differenza tra l’ex 16 (dove, ricordiamo è attivo un Ambulatorio per l’autismo anche per l’età adulta) e le altre due ex Asl, che investono molto poco su questi soggetti: nell’ex Asl 15 un solo soggetto è seguito dalla Sanità, nella ex Asl 17 vengono seguiti 2 soggetti, con una spesa minima (Tabella 12 A, Tabella12 C). Nella ex Asl 16 (Tabella12 B) vengono seguite 3 persone, con una spesa totale annua di € 13.257,12 (in media € 4.419 a persona). La spesa peraltro è aumentata dal fatto che uno di questi soggetti, per ragioni non solo connesse con la diagnosi, è inserito in struttura residenziale con un costo di € 8.448.

Per quanto riguarda invece la spesa del servizio socio-assistenziale (Tabelle 14 a, 14 B, 14 C), solo il 22,2% dei casi (2 persone) è seguito dall’educativa territoriale, nessuno è inserito in Centro Diurno (l’eventuale inserimento sarebbe peraltro da considerare improprio per un soggetto ad alto funzionamento). Il costo di questi interventi è di € 10.615 (costo medio: € 5.307); questa cifra è relativa ad interventi di educativa territoriale attivati nella ex Asl 17. Nei restanti territori non sono invece attivi interventi di tipo socio-assistenziale per i soggetti ad alto funzionamento. Complessivamente la spesa per i soggetti ad alto funzionamento rappresenta il 7,3% della spesa socio assistenziale.
Ricordiamo infine che 3 persone con diagnosi di Autismo ad alto funzionamento non hanno ricevuto alcun intervento né sanitario né socio-assistenziale per tutto il 2007 e che altri 3 ragazzi sono attualmente studenti nelle scuole superiori, il che implica, in genere, un coinvolgimento della sola Neuropsichiatria Infantile.

DPS con ritardo mentale lieve
In precedenza abbiamo visto che i soggetti con associato R.M. di grado lieve sono 11, dei quali 9 sono seguiti dal Servizio sanitario, in particolare dall’Ambulatorio Autismo e dal Servizio di Salute Mentale e, in misura minore la Neuropsichiatria Infantile (Tabella 8 B).
Il costo sanitario per la CN1 relativa a questa fascia di utenti è pari a € 91.426 , con una spesa media per caso di € 10.158) (Tabella 12).
Anche in questo caso la situazione è diversa nelle tre ex Asl: l’ex Asl 15 (Tabella 12 A) ha effettuato interventi solo sanitari su un soggetto con R.M. lieve, con una spesa stimata
trascuraile; nell’ex Asl 16 (Tabella 12 B), per 6 soggetti la spesa sanitaria ammonta a € 80.262 (media 13.377 a persona) e rappresenta il 48% del totale della spesa sanitaria in questo territorio, altro dato che indica un investimento importante per questi soggetti; nell’ex Asl 17 (Tabella 12 C) ci sono 2 casi di autismo con associato ritardo lieve con una spesa sanitaria di € 11.011 (media € 5.505). La spesa sanitaria per questi soggetti rappresenta circa il 26 % della spesa sanitaria totale (Tabella 12).
La spesa socio assistenziale per questo gruppo di soggetti (Tabella 14 B) è di € 7.856 (con 5 soggetti in carico su 7 per una media di € 1.571 a persona), rappresenta circa il 5 % del totale della spesa socio assistenziale ed è limitata agli Enti Gestori che operano nella ex Asl 16.
Nella ex 15 e nella ex 17 non sono invece presenti interventi socio assistenziali per questo gruppo di soggetti.
Altre spese sono relative ai progetti specifici promossi dall’ Associazione dei familiari, per 2 persone.

DPS con ritardo mentale medio
Per quanto riguarda i soggetti con R. M. di grado medio, l’ASL CN1 nel 2007 ha seguito un totale di 11 casi (si veda anche la Tabella 8 C), tutti con interventi coperti dal servizio sanitario (con 2 casi in struttura residenziale). La spesa sanitaria (Tabella 12) è più consistente, € 81.979 totali (per una quota media di € 7.453), mentre quella socioassistenziale (Tabella 14) è pari a € 36.985 per 8 casi (in media € 4.623).
Nello specifico, per l’ ex Asl 15 (Tabella 12 A) si registra una spesa totale annua solo sanitaria di € 16.896 per 2 soggetti, domiciliati entrambi in struttura residenziale (per un costo sanitario annuo di € 8.448 a persona).
L’ex Asl 16 (Tabella 12 B) ha avuto in carico 4 pazienti con R.M. Medio, per un costo sanitario totale di € 43.739 e un costo unitario medio di € 10.935. L’ex Asl 17 (Tabella 12 C) ha avuto per questa fascia di utenti una spesa sanitaria lievemente inferiore a quella socioassistenziale:
€ 21.344 in totale e € 4.269 in media per ogni caso. La spesa per questa fascia di soggetti rappresenta il 23,6 % del totale della spesa sanitaria.
Per quanto riguarda la spesa socio assistenziale, è assente anche per questa fascia di utenti nella ex Asl 15 (Tabella 14 A). Nella ex 16 invece (Tabella 14 B) sono attivi interventi per 3 casi su 4, con una spesa totale di € 9.672 (€ 3.224 in media per caso), mentre nella ex 17 il servizio socio-assistenziale (Tabella 14 C) ha speso complessivamente € 27.313 (costo medio € 5.463). La spesa per questi soggetti rappresenta circa un quarto della spesa socio assistenziale complessiva.
DPS con ritardo mentale grave, gravissimo o non quantificabile Questa fascia di casi con associato ritardo Grave è la più numerosa di tutto il campione (18 casi) e la spesa per il Servizio Sanitario (anno 2007) è in totale di € 157.877 e, in media, € 10.525. Per il servizio sanitario rappresenta circa il 46% della spesa sanitari totale (Tabella 12). Il Servizio socio-assistenziale ha avuto una spesa stimata annua totale di € 89.717 e un costo unitario medio di € 8.156 e rappresenta circa il 62% della spesa sociale totale (Tabella 14). Notiamo subito che, per i soggetti con Autismo e associato un livello di disabilità intellettiva più grave, la spesa stimata sia sanitaria sia sociale è la più alta rispetto agli altri tipi di ritardo. Ciò va collegato con il maggior bisogno di assistenza di questi soggetti (Tabella 8 D) che sono inseriti nel 50% dei casi nei centri diurni e nel 16% in strutture residenziali (4 di questi soggetti inoltre frequentano ancora la scuola superiore).
Analizzando in specifico la distribuzione dei costi nei vari territori, notiamo che l’ex Asl 15 (Tabella 12 A) ha una spesa sanitaria totale è di € 91.159 (costo medio 18.232 per 5 i casi
seguiti su 7), mentre quella socio-assistenziale (Tabella 14 A) è di € 45.167 (media € 9.033).
L’ex Asl 16 (Tabella 12 B) ha invece attivato interventi di tipo sanitario per 4 casi su 5 con una spesa di € 28.176 (€ 7.044 in media), mentre la quota del Servizio socio assistenziale (Tabella 14 B) è di € 15.791 (€ 5.264 in media, con 3 casi in carico su 4).
L’ex Asl 17 (Tabella 12 C), attivando interventi sanitari per tutti i 6 casi, ha una quota sanitaria complessiva è di € 38.541, quella unitaria è di € 6.423; per quanto riguarda i costi del servizio socio-assistenziale (Tabella 14 C), il costo totale è di € 28.759 e quello medio per caso di € 9.586 (gli interventi sono stati attivati su 3 casi su 5).

* Da Arduino Latoni "Relazione", pagg.63/85